Renseignements sanitaires de l'enfant

Renseignements sanitaires de l'enfant - rentrée 2025

Commune de Leyr

Ecole Van Gogh

* champs obligatoires

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Né(e) *

Sexe *

M F

Classe *

Vaccinations obligatoires de moins de 5 ans : (Préciser les dates)

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

ou DT Polio

ou Tétracoq

Allergies:

asthme médicamenteuses alimentaires autres

Précisez la cause de l'allergie, les symptômes et la conduite à tenir :

L'enfant suit - il un traitement médical régulier ? *

Oui Non

Si oui lequel :

Votre enfant a - t - il des antécédents médicaux (maladie – accident – opération) ? *

Oui Non

Si oui, précisez les précautions à prendre ou les aménagements dans les activités physiques :

Recommandations utiles : port de lunettes – prothèses dentaires - prothèses auditives :

L'enfant est-il autorisé à retirer ses lunettes pendant les activités physiques ? *

Oui Non

Je soussigné(e) *

responsable légal de l'enfant,déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du périscolaire à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Le: 04-07-2025

Remarque

Une copie de cette demande vous sera envoyée à l'adresse mail que vous avez renseignée.

IMPORTANT

Avant de remplir le dossier d'inscription, vous devez compléter la fiche sanitaire de votre enfant..
Vous serez redirigé ensuite vers le dossier d'inscription.